初診外来専用フォーム ※初診外来以外（ご見学・ご入院相談・ご予約変更等）は、お電話（0570-01-7830）にて受け付けております。 お名前（フリガナ）※ 年齢※ 歳 住所※ 〒 電話番号※ メールアドレス※ 問診内容 １．現在お困りのことは何ですか。※ 頭痛 吐き気 イライラする 動悸・息苦しい 不眠 気が沈む 食欲が無い 何もする気がしない 不安 物忘れが増えた 腹痛 朝起きられない その他 ２．それはいつ頃からですか。※ 年 月頃 ３．このような悩みで心療内科や精神科に通院されたことはありますか。※「ある」「なし」は必須選択項目です。時期に関してご不明な場合は空欄でも構いません。 ない ある 年 月頃～ 年 月頃 備考欄入力した方の続柄（例：本人、息子等） ４．その他、ございましたらご記入ください。 ※個人情報の取扱いは、当院プライバシーポリシーに準じます。
